Hagglund se ssk dokument akut internmedicin 2015

1 Akut internmedicin sprogram 2015 Redaktion: Johan Hulting Simon Askelöf Magnus Johansson Eva Sjöblom Printz Mats Wistrand Per Åstrand Stockholms läns landsting ISBN

2 Förord mot sjätte upplagan Sjätte upplagan innehåller enstaka handfull nya schema. en stort antal från dem övriga besitter reviderats.

Tre Administrativa schema äger utgått. Kardiologiavsnittet är kongruent tillsammans med SLLs hjärtkompendium Akut hjärtsjukvård Infektionskapitlet överensstämmer tillsammans aktuella STRAMA-rekommendationer. Boken är kapabel beställas från Akutboken Att: Eva-Marie Ignell, Medicinkliniken, Danderyds vårdinstitution, Danderyd.

Mailadress: mobil Akut internmedicin finns även på Janusversionen uppdateras intemittent mellan upplagorna. sråd samt doser avser vuxna patienter, ej unge. Doserna gäller för patienter tillsammans med normal vikt samt normal lever- samt njurfunktion. Redaktionen tackar Eva-Marie Ignell såsom skött transport, samt professor Peter Henriksson för administrativt stöd.

Båda är knutna mot Danderyds vårdinstitution. Sjätte upplagan ges ut från fräsch redaktion: Doc Johan Hulting, Internmedicinska kliniken, Södersjukhuset. Dr Simon Askelöf, Medicinkliniken, S:t Görans vårdinrättning. Doc Magnus Johansson, Akutkliniken, Karolinska Huddinge. Dr Eva Sjöblom Printz, MIVA/Kardiologkliniken, Södersjukhuset.

Dr Mats Wistrand, Kardiologkliniken, Karolinska Solna. Dr Per Åstrand, Medicinkliniken, Danderyds vårdinrättning. Redaktionen besitter inga jävsförhållanden för att meddela. Redaktionen önskar gärna bli uppmärksammad på eventuella fel samt oklarheter. oss tar också gärna emot förslag på förbättringar samt detaljer vilket bör ingå inom kommande upplagor.

Kontakta huvudredaktören nära behov: johan.hulting@sodersjukhuset.se Rådgivare samt textunderlag för sjätte upplagan: Peter Henriksson samt Mattias Törnerud (kardiologi), Thomas Kahan (cirkulationssjukdomar), Anne Geborek (lungsjukdomar), Pernilla Darlinton (sakoidos), Maria Starkhammar samt Lars Gottberg (astma), Mårten Söderberg samt Anders Carlsson (ventrombossjukdomar), Elisabeth Aurelius, Bibi Johansson, Charlotta Millbourn, Karin Lindahl, Milena dem Oliveira e kant (infektionssjukdomar), Jan Calissendorff (tyreoideasjukdomar), Lena Landstedt-Hallin (diabetes), Maria von Heijne samt Maria Odén Uhrenius (binjurebarksjukdomar), Stelios Karayiannides (endokrinologi), Ann-Charlotte Laska (stroke), Ayman Fakih samt István Szabó (agiterad patient/abstinens), Mårten Söderberg (Wernicke- Korsakoff syndrom), Ritva Matell samt Henrik Matell (myastenia gravis, MS 2

3 samt Guillain-Barre), Malou Hultcrantz (facialispares), Martin Lindberg (epilepsi), Charlotte Höybye samt Maria Sääf (elektrolytrubbningar).

Textunderlag: Emily Asplund samt Johan Herlin (konfusion hos äldre), fabel Nybäck (yrsel), Maria Starkhammar samt Lars Gottberg (anafylaxi, geting- samt bistick). inspektör femte upplagan : Lena Landstedt-Hallin (diabetes), Ove Törring (endokrinologi). Mårten Söderberg (trombossjukdomar). Hans Persson samt Jonas Höjer (förgiftningar).

Mia von Euler samt Ann-Charlotte Laska (stroke). Ann Zachau (neurologi exkl stroke). Anders Håkansson (infektionssjukdomar). Fredrik Sjöö (hematologi). Michael Runold (lungsjukdomar). Anne Geborek (pleuradränage). Bernhard Grewin samt Stefan geolog (reumatologi). Lars Gottberg (allergi). Eli Korsnes Westerlund (koagulationsrubbningar).

Per Åstrand (delar från texten). inspektör fjärde upplagan : Mårten Söderberg (trombossjukdomar); Jonas Höjer (förgiftningar); Mia von Euler samt Ann Charlott Laska (stroke); Charlotte Medin (njursjukdomar); Cecilia Bredin (lungsjukdomar); Karin Sandek (sarkoidos); Anders Håkansson (infektionssjukdomar); Eva Vikström Jonsson (allergi samt lungsjukdomar).

inspektör tredjeplats upplagan : Anders Håkansson (infektionssjukdomar), Bo Ringertz (reumatologi), Mia von Euler (neurologi), Jan Samuelsson (hematologi), Carl-Gustaf Elinder samt Pälle Hedman (njursjukdomar), Antti Oksanen (alkoholhepatit), Hans Törnblom (GIsjukdomar), Mårten Söderberg (trombossjukdomar), Margareta Holmström (blödningssjukdomar), Mats Palmér (diabetes), Jonas Höjer (förgiftningar).

inspektör andra upplagan : Ove Törring, Erik Moberg, Nils Adner samt David Nathanson (endokrinologi); Anders Håkansson (infektionssjukdomar); Jan Samuelsson (hematologi); Anne Zachau samt Bo Höjeberg (neurologi); Åke Ohlsson, Arne Martinsson, Fariborz Tabrizi samt Mattias Törnerud (kardiologi); C-G Elinder (njursjukdomar); Jonas Höjer (förgiftningar) samt Antti Oksanen (leversjukdomar).

Förkortat förord mot första upplagan Sedan 1980-talet finns en vårdprogram Akut kardiologi inom SLL. Arbetet tillsammans med för att ta fram en liknande schema inom internmedicinen initierades från SPESAK samt verksamhetscheferna inom internmedicin Redaktion för utgåva 1-5: Docent Johan Hulting, MIVA/VO Kardiologi, Södersjukhuset.

Dr Inger Gretzer-Qvick, Medicinkliniken, S:t Görans vårdinstitution. Doc Ulf Ludwigs, Akutkliniken, Karolinska Solna. Doc Stefan Sjöberg, Medicinkliniken, Hallands vårdinrättning, Halmstad. 3

4 Förkortningar - blodprover Blodstatus: Hb, EPK, EVF, MCH, MCHC, MCV, TPK, LPK Elektrolytstatus*: Natrium, kalium, kreatinin, (klorid, bikarbonat) Leverstatus*: galla pigment, ASAT, ALAT, ALP, PK, amylas, gamma-gt Koagulationsstatus*: APTT, PK (PK= PK-INR inom bota dokumentet), TPK Intoxikationsprover*: Etanol, metanol, paracetamol Syra-basstatus: Blodgaser: ph, PaO2, PaCO2, BE, (laktat) *) Beställaren måste själv ange vilka analyser likt skall utföras.

Uppskattning från njurfunktionen är betydande inom många medicinska kontext. inom texten gör upprepade hänvisningar mot GFR (glomerulusfiltrationen). inom samband tillsammans läkemedelsdosering rekommenderas användning från Cockroft- Gaults formel. GFR (ml/min)= k x (140 ålder) x vikt (kg) x 1/P- Kreatinin (µmol/l).

k= 1,2 för män samt 1,0 för kvinnor. 4

8 Akut hjärtstopp 164 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 167 Differentialdiagnos nära bröstsmärtor 167 brådskande koronara syndrom definitioner, diagnoskriterier 168 brådskande koronara syndrom antiischemisk samt antitrombotisk behandling. 170 brådskande koronara syndrom övrig akut behandling inkl.

11 AKUT OMHÄNDERTAGANDE Akut omhändertagande från bedömande sjuk patient Gör primärt enstaka strukturerad bedömning tillsammans med fokus på vitala funktioner samt behandla inledningsvis livshotande tillstånd enligt: A-B-C-D-E-konceptet. Upprepa den strukturerade bedömningen i enlighet med A-B-C-D-E nära förändring/försämring inom patientens tillstånd.

Viktigt för att den läkare vilket leder teamet inom detta brådskande patientomhändertagande kommunicerar klart kring bedömningar samt planerade åtgärder. A Airway luftväg Kontrollera-undersök: Finns detta indikator mot stridor, missljud från övre luftvägar, svullnad inom munhåla, svalg alternativt på halsen?

Titta inom munnen efter främmande lekamen (inkl. tandprotes) alternativt svullnad. Lyssna efter andningsljud samt känn efter utandningsluft. ett patient liksom är kapabel prata obehindrat äger fri luftväg nära undersökningstillfället. Beakta fara för halsryggskador nära trauma mot skalle alternativt nacke. Åtgärder: ifall ofri luftväg försök initalt etablera fri luftväg tillsammans med haklyft samt enkla hjälpmedel inom struktur från svalgtub alternativt nasofaryngealtub ( kantarell ).

Rensa samt sug rent inom svalget. angående dessa åtgärder ej är tillräckliga används larynxmask, endotrakealtub alternativt kirurgiskt ingrepp (akut koniotomi alternativt trakeostomi) för för att producera fri luftväg. B Breathing andning Kontrollera-undersök: Andningsfrekvens, andningsmönster samt andningsdjup. Mät syremättnad tillsammans pulsoxymeter.

Askultera inledningsvis båda flankerna nära in- samt utandning. Åtgärder: Påbörja assisterad andning tillsammans maskering samt blåsa ifall patienten ej andas alternativt angående ventilationen bedöms otillräcklig. Oxygen tillsammans med högt flöde ges mot samtliga påverkade patienter.

titta särskilt schema Oxygenbehandling. Blodgasanalys på nära tecken nära anklagelse ifall andningssvikt. C Cirkulation Kontrollera-undersök: Puls (frekvens, regelbunden/oregelbunden) samt blodtryck. Hjärtaskultation. Bedöm förekomst från halsvenstas, samt indikator mot reducerad perifer genomblödning (perifer kall luft, cyanosoch reducerad kapillär återfyllnad).

Palpation från mage. Åtgärder: nära påverkad cirkulation sätts perifera venkatetrar (PVK) för för att möjliggöra intravenös tillförsel från vätska samt läkemedel. nära indikator mot cirkulatorisk chock bör två grova PVK ( 1,3 mm diameter, grön) sättas. Överväg PVK inom vena jugularis externa, intraosseös infart alternativt huvud venkateter (CVK) angående perifera venösa infarter ej är kapabel sättas.

nära indikator mot chock ges inledningsvis intravenös infusion tillsammans med Ringer-Acetat 2000 ml (eller 30 mg /kg) på 1 60 minuter samtidigt liksom den underliggande orsaken mot tillståndet diagnostiseras. Utvärdera svar på vätsketillförsel efter ml given vätska. Patienter tillsammans påverkad cirkulation skall övervakas tillsammans EKG samt täta omkontroller från blodtryck.

D Disability neurologisk ställning eller tillstånd Kontrollera-undersök: Bedöm medvetandegrad samt registrera fynd. 11

12 Glasgow Coma Scale förmå användas vilket hjälpmedel för för att registrera medvetandesänkning (se tabell nedan). Översiktlig neurologisk undersökning tillsammans fokus på pupiller (pupillstorlek & ljusreaktion), ögonmotorik, kunna patienten röra armar samt ben, muskeltonus & bedömning ifall förekomst från nackstyvhet.

övervakning från B-glukos tillsammans snabbtest på samtliga patienter tillsammans med medvetandsänkning från oklar orsak. Åtgärder: ifall B-glukos < 4 mmol/l ges 30 ml 30 % (300 mg/ml) Glukos iv. vitamin-b1 50 mg/ml, 2 ml iv ges mot samtliga patienter tillsammans med malnutrition. E Exposure exponering Kontrollera-undersök: Inspektera läka hudkostymen, vänd på patienten samt leta även efter indikator mot trauma samt tryckskador.

Mät kroppstemperaturen. Fortsätt tillsammans med sekundärbedömning Anamnes via ambulanspersonal, anhöriga samt tidigare journaler. Undersök kläder samt tillhörigheter. ställning eller tillstånd tillsammans särskild inriktning på misstänkt tillstånd. Venös alternativt arteriell blodgas på nära tecken ifall oklar bedömning.

12-avlednings EKG för bedömning från rytm, QRS-bredd samt ischemiteckenblodprover samt andra odlingar beroende på misstänkt tillstånd. Överväg behov från urinkateter ifall urinstämma, medvetansänkt patient,behov från urinodling alternativt mätning från diures. Röntgenundersökningar samt bedside ultraljudsdiagnostik ifall tecken finns mm.

Fortsatt handläggning - vårdnivå/transport/inläggning. 12

13 Glasgow Coma Scale Ögonöppning Spontant 4 På tilltal 3 På smärtstimuli 2 ingen reaktion Motoriskt svar nära tilltal: Lyder uppmaning 6 nära smärtstimulering: Lokaliserar 5 Drar undan (flekterar) 4 Decortikerings(flexions)svar 3 Decerebrerings(extensions)svar 2 Sträcker 2 ingen påvisbar motorik Verbalisering Orienterad 5 Förvirrad konversation 4 Inadekvata ord/uttryck 3 Osammanhängande anförande 3 Oförståeliga ljud 2 Inget försök mot verbalisering Summa totalt (Max = 15) Chock ICD-koder: Kardiogen R57.0; Hypovolemisk R57.1; ytterligare chock R57.8; Septisk (oklart fokus) A41.9; Anafylaktisk T78, T88 Definition Chock är ihållande organhypoperfusion på bas från cirkulationssvikt.

Vanliga symtom samt undersökningsfynden såsom ses nära chock är: 1. Hypotension. dem flesta patienter tillsammans med chock besitter systoliskt blodtryck < 90 mmhg dock patienter tillsammans med hypertoni är kapabel äga chock även nära högre uppmätta blodtryck. 2. Kliniska indikator mot hypoperfusion från hud (kall hud tillsammans med reducerad kapillär återfyllnad samt cyanos), njurar (oliguri) samt CNS (förvirring samt medvetandesänkning).

3. Förhöjt laktat (>4 mmol/l) utan ytterligare förklaring Chock uppkommer ständigt sekundärt mot akut sjukdom samt besitter hög mortalitet angående ej den underliggande orsaken diagnostiseras samt behandlas sidled tillsammans för att patienten erhåller understödjande behandling. Orsakerna mot chock är kapabel delas in inom fyra patofysiologiska mekanismer: Kardiogen chock.

Akut hjärtsvikt på bas från utbredd hjärtinfarkt, mekanisk komplikation (akut mitralisinsufficiens alternativt akut VSD), akut kardiomyopati (t.ex. inom samband tillsammans med svår sepsis, toxisk myokardpåverkan alternativt primär hjärtmuskelsjukdom), försämring från kronisk sofistikerad hjärtsvikt alternativt taky-/bradyarytmi.

14 Obstruktiv chock. Blodinflöde mot alternativt avflöde från höger kammare obstruerat från lungemboli, perikardtamponad, tryckpneumothorax alternativt hyperinflation från lungor nära t.ex. assisterad ventilation tillsammans med höga tryck samt svårt astmaanfall. Distributiv chock. Vasodilatation på bas från sepsis, anafylaxi samt akut svår leversvikt.

Akut ryggmärgslesion. Hypovolem chock. Vätske- alternativt blodförlust. Klinisk foto Påverkad patient tillsammans hypotension, takypné, takykardi och/eller oliguri. rörelse bekymmer, konfusion alternativt medvetandepåverkan. nära distributiv chock förmå cirkulationen inledningsvis existera hyperdynamisk tillsammans med god perifer genomblödning medan övriga chocktyper utmärks från reducerad perifer cirkulation tillsammans med kall luft samt cyanos.

Halsvenstas är kapabel ses nära obstruktiv chock. analys Anamnes samt ställning eller tillstånd. EKG: Ischemitecken, arytmi? Blodprov: Venös alternativt arteriell blodgas tillsammans med laktat. Blod-, elektrolyt- samt leverstatus. Albumin, PK, glukos samt CRP. Odlingar: Två blododlingar, urinodling samt från odlingar från misstänkta infektionskällor ifall anklagelse angående infektion vilket orsak.

Bed-side ultraljud ger värdefull differentialdiagnostisk resultat genom bedömning från vänster- samt högerkammarfunktion, pericardvätska, brådskande vitier, pneumothorax, bukaorta, DVT samt förekomst från vätska inom mage samt lungsäck. första behandling Snabb behandling från underliggande akut sjukdom liksom gett upphov mot chock.

Upprepad samt tät övervakning från vitalparametrar mot stabilisering alternativt beslut angående vårdnivå. Inläggning på intensiv- alternativt intermediärvårdsavdelning. tecken för artärkateter föreligger inom dem flesta fall. Farmakologisk behandling från ångest, bekymmer samt smärta på vida indikationer.

Oxygentillförsel tillsammans målsaturation > 90 %. Undvik hyperoxemi (apo2 >30 kpa). Vätsketillförsel är basbehandling nära samtliga former från chock. Inf Ringer-Acetat 2000 ml på 60 minuter är lämplig första ordination. Utvärdera svar på vätsketillförsel efter ml given vätska. Därefter ges vätska beroende på terapisvar samt bakomliggande orsak.

Syntetiska kolloider skall ej användas. Blod samt plasma ges nära grav anemi (Hb <70 g/l) nära massiv blödning likt orsak mot chock ges blod samt plasma akut oberoende från uppmätt blodvärde. första lämplig ordination nära massiv blödning är 4 enheter erytrocytkoncentrat samt 4 enheter plasma. Inotropa samt kärlaktiva läkemedel ges nära kvarstående hypotension trots adekvat vätskebehandling.

omröstning från sådan behandling görs tillsammans utgångspunkt från klinisk foto. Steroider ges nära septisk chock ifall behov från flera inotropa medel föreligger, titta sepsisprogrammet. 14

15 Överväg följande behandlingar mot underliggande orsak Anafylaxibehandling: titta avsnitt anafylaxi. Antibiotikabehandling: titta avsnitt sepsis.

Tidigt insatt adekvat antibiotikabehandling nära svår sepsis samt septisk chock förbättrar överlevnaden. Antibiotika skall artikel given inom 1 60 minuter. Antidotsbehandling: nära chock orsakad från intoxikation tillsammans med vissa läkemedel förmå akut behandling tillsammans bl a natriumbikarbonat, Intralipid, glukagon samt hög-dos insulin artikel indicerade (se avsnitt överdoser).

Arytmi: titta avsnitt kardiologi. Blödning: nära blödning likt orsak mot chock skall blödningskällan åtgärdas ifall möjligt genom kirurgi, endoskopi alternativt interventionell radiologi. ECMO: Överväg tidigt ECMO-behandling för yngre patienter tillsammans behandlingsrefraktär chock ifall orsaken bedöms behärska artikel reversibel samt prognos baserad på underliggande sjukdomar inom övrig bedöms god.

Perkutan koronar intervetion (PCI): Patienter tillsammans kardiogen chock på bas från akut hjärtinfarkt skall omgående skickas för akut koronarangiografi samt PCI. Trombolys besitter ej visats äga påverkan nära kardiogen chock dock kunna övervägas ifall PCI ej är tillgängligt. Pericardiocentes: nära tamponad genomförs pericardiocentes tillsammans ledning från ultraljud alternativt röntgengenomlysning.

Pneumothorax: Patienter tillsammans med tryckpneumothorax skall genomgå dekompression från lungsäck antingen tillsammans nål alternativt öppen dissektion genom bröstkorgsväggen liksom nära kirurgiskt inläggande från thoraxdrän. Trombolys: Patienter tillsammans lungemboli samt cirkulatorisk chock behandlas tillsammans med trombolys (vg titta avsnitt lungemboli).

Överväg thoraxkirurgi alternativt ECMO ifall kraftfull kontraindikation för trombolys. 15

16 ALLERGI Anafylaxi ICD-koder: Anafylaxi UNS T X59; Anafylaxi från insektstick T X23.9; Anafylaxi från läkemedel T Y57.9 samt ATC-kod för läkemedlet; Anafylaxi från födoämnen T X58. Anafylaktisk chock orsakad läkemedel liksom givits på rätt sätt T Y57.9 samt ATC-kod för läkemedlet; Anafylaktisk chock orsakad från födoämne T X58; Anafylaktisk chock, okänd orsak T X59.

Definition Akut, svår, oftast snabbt insättande samt potentiellt livshotande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem. Reaktionen inkluderar ständigt respiratorisk och/eller kardiovaskulär påverkan samt allmänna symtom. Man ser vanligen även symtom från huden, slemhinnorna, magtarmkanalen, urogenitalsystemet samt CNS.

Typ Kod Allergisk reaktion Ej anafylaxi Anafylaxi grad 1 Anafylaxi grad 2 Svimningskänsla. Katastrofkänsla. Hypoxi, cyanos. Förvirring. Medvetslöshet Anafylaxi grad 3 Hud Klåda, flush, urtikaria, angioödem. Ögon samt näsa Konjunktivit tillsammans klåda samt rodnad. Rinit tillsammans med klåda. Nästäppa, rinnsnuva, nysningar.

Urin- och/ alternativt fecesavgång. Svår bronkobstruktion. Andningsstopp. Luftvägar samt Cirkulation Heshet. Lindrig bronkobstruktion. Skällhosta, Medelsvår bronkobstruktion. Hypotoni,bradykardi. Arytmi. Hjärtstopp. Svår bronkobstruktion, andningsstopp. Symtom Trötthet. tydlig trötthet. Rastlöshet, bekymmer.

munhåla samt mage/tarm Klåda inom munhåla, läppsvullnad, svullnadskänsla inom munhåla samt svalg. Illamående, lindrig buksmärta, enstaka kräkning. Ökande buksmärta. Upprepade kräkningar. Diarré. Sväljningsbesvär. Klinisk foto samt svårighetsgradering Måttligt svåra-livshotande, snabbt uppträdande symtom från olika organsystem.

Bedöm graden från anafylaxi (1-3) i enlighet med tabellen nedan. Graden bestäms från detta organsystem likt äger den svåraste nivån. analys Blodprov: P-Tryptas. Tryptas frisätts från mastcellerna både nära allergisk samt icke-allergisk 16

17 anafylaxi. Provet bör helst tas inom 1-3 timmar från symtomdebut.

en negativt test utesluter ej diagnosen anafylaxi. Tryptas bör också tas för för att utesluta systemisk mastocytos, vilket inom sällsynta fall orsakar återkommande oförklarliga anafylaxier. Prehospitalt nära anafylaxi ges behandling i enlighet med punkt 1-3 nedan. ifall personen tidigare reagerat tillsammans med anafylaxi (t ex efter getingstick) är kapabel akut adrenalininjektion ges förebyggande nära förnyad utställning.

1. Inj tillsammans adrenalinpenna (0,3-0,5 mg ) im mitt på lårets utsida. kunna återkomma tillsammans med 5-10 minuters mellanrum. 2. Inhalation salbutamol (Ventoline) alternativt terbutalin (Bricanyl) 4-6 doser nära obstruktivitet. kunna återkomma efter 10 minuter. 3. Tabl Desloratadin 5 mg, 2 st. 4. Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 st (kan dock behöver ej lösas inom vatten).

5. Patienten bör helst ligga ner ner tillsammans med höjd fotända. Sittande ställning nära obstruktivitet samt illamående. Hastig uppresning från patienten förmå leda mot livshotande blodtrycksfall. På vårdinstitution Inj Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 ml im alternativt adrenalinpenna 0,3-0,5 mg im mitt på lårets utsida.

är kapabel återkomma tillsammans 5-10 minuters mellanrum. angående hypotension alternativt medvetslöshet trots upprepad behandling tillsammans adrenalin intramuskulärt i enlighet med ovan tillkalla intensivvårdsläkare. Ge inj utspädd Adrenalin 0,1 mg/ml, 1 ml långsamt iv (2 min) beneath EKGövervakning. OBS! Lägre styrka (0,1 mg/ml).

Upprepa efter 2 minuter angående patienten ej förbättras. nära obstruktivitet inhalation salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 0,5 2,0 ml (2,5 10 mg) inom inhalator alternativt personlig inhalator tillsammans med bronkdilaterare 4-6 doser. är kapabel återkomma efter 10 minuter. Höj fotändan, sänk huvudändan.

nära illamående alternativt astma bekväm ställning. Ge oxygen minimalt 5 l/min. nära hypotension snabb infusion Ringer-Acetat alternativt Natriumklorid 9 mg/ml, 1000 ml iv. Eftersträva normalt blodtryck. Tabl Desloratadin 5 mg, 2 st. Undvik Tavegyl, vilket ger sedering samt fara för blodtrycksfall. Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 st (kan dock behöver ej lösas inom vatten).

Inj Betapred 4 mg/ml 2 ml iv angående patienten ej är kapabel svälja alternativt kräks. Res ej patienten upp (risk för dåligt venöst återflöde mot hjärtat). Graviditet utgör ingen kontraindikation för anafylaxibehandling. Observationtid på vårdinrättning samt uppföljning Anafylaxi grad 1 observeras inom minimalt 4 timmar.

18 Anafylaxi grad 2 observeras inom minimalt 8 timmar. Anafylaxi grad 3 observeras inom minimalt 12 timmar. fara för förnyade symtom likt kräver färsk behandling tillsammans adrenalin föreligger beneath observationstiden samt detta är därför viktigt för att adrenalin finns ordinerat inom läkemedelslistan. Initiera förskrivning från adrenalinpenna mot patienter såsom besitter haft anafylaxi (obstruktivitet och/eller kardiovaskulär påverkan).

Undantag är läkemedelsutlöst anafylaxi. Utsätt misstänkt läkemedel. Välj adrenalinpenna i enlighet med rum rekommendation (Kloka Listan). Instruktionsfilm vilket visar hur adrenalinpennan bör användas finns på Sätt in antihistamin, t ex tabl Desloratadin 5 mg, 2 x 2 (sic!) inom 5 dagar.

Överväg behandling tillsammans med tabl Prednisolon 5 mg, 5 x 1 inom 5 dagar (framförallt aktuellt nära svullnad inom munhåla/svalg, svår urtikaria alternativt obstruktiva symtom). Förskriv astmamedicin nära obstruktiva symtom. Remiss mot allergolog för analys samt uppföljning.

Ytterligare kunskap angående anafylaxi finns på Urtikaria, angioödem (inklusive läkemedelsutlöst) ICD-koder: Urtikaria ospec L50.9; Angioödem (Quinckes ödem) T Y- koder i enlighet med anafylaxi. Definition Urtikaria är enstaka reaktion tillsammans kvaddlar och/eller ömmande angioödem inom huden.

ifall ödemet ligger ytligt inom dermis bildas kvaddlar. Ligger ödemet djupare inom dermis samt subcutis bildas istället angioödem. Orsaken mot reaktionen är frisättning från histamin samt andra mediatorer från mastcellerna. Urtikaria indelas inom akut samt kronisk sjukdom. Kronisk urtikaria definieras såsom dagliga alternativt nästan dagliga symtom beneath minimalt sex veckor.

nära akut urtikaria blir patienten oftast helt symtomfri inom dagar mot någon sju dagar. Klinisk foto Kvaddlarna är lokaliserade mot bål och/eller extremiteter. Typiska lokalisationer för angioödem är läppar, ögonlock, tunga, munslemhinna, händer, fötter samt genitalia. Kvaddlarna kliar ständigt samt den enskilda lesionen är kortvarig tillsammans med ett duration understigande 24 timmar (ofta bara 2-6 timmar).

Rodnad ses runt kvaddeln. Angioödem varar oftast 2-3 dagar samt kliar inom regel ej. Patienterna tillsammans angioödem uppger ofta stickande samt brännande känsla. Svullnaden sitter inom regel asymmetriskt, t ex på en halvan från ett läpp alternativt halva tungan. 18

19 nära kronisk urtikaria finner man vanligtvis ej någon bakomliggande allergi.

Akut urtikaria förmå artikel allergisk alternativt icke allergisk. Utlösande faktorer nära akut urtikaria förmå existera läkemedel, infektion, stress, födoämnen. nära angioödem utlöst från behandling tillsammans med ACE-hämmare är kapabel reaktion anlända efter flera års behandling. Dessa patienter besitter ej samtidig förekomst från kvaddlar.

Fortsatt behandling tillsammans med ACE hämmare är enstaka kontraindikation. Patienter tillsammans med urtikaria utlöst från födoämnesallergi äger ofta även gastrointestinala symtom såsom illamående, kräkning, buksmärta samt diarré. Tänk på för att patienter tillsammans med anafylaxi nästan ständigt besitter urtikaria.

varenda patienter tillsammans med anafylaxi äger andningsbesvär och/eller cirkulatorisk påverkan. nära anafylaxi är adrenalin im inom låret förstahandsbehandling. analys från akut urtikaria nära infektionsmisstanke: Överväg CRP, LPK, snabbtest för streptokocker samt svalgodling. Läkemedelsanamnes: Nyinsatta läkemedel, ACE-hämmare, ARB, ASA/ NSAID, naturläkemedel.

Födoämnesanamnes: Känd födoämnesallergi? vilket besitter patienten ätit samt druckit före symtomdebut? Gastrointestinala symtom? Kofaktorer? Kofaktorer nära födoämnesallergi är alkohol, kroppslig ansträngning, ASA/ NSAID, stress samt infektion. Tabl Desloratadin 5 mg, 2 x 1.

Tabl Betapred 0,5 mg, 10 st alternativt inj Betapred 4 mg/ml, 2 ml iv. nära uttalat angioödem tillsammans med svullnad inom munhåla samt svalg samt sväljningssvårigheter ge inj Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 ml intramuskulärt inom låret. enstaka kunna återkomma efter 5-10 minuter. ifall patienten ej snabbt förbättras tillkalla narkos/ intensivvårdsläkare.

Intubationsberedskap nära angioödem inom svalg, läppar samt tunga. Överväg nära svåra fall från ACE-hämmarutlöst angioödem inj ikatibant (Firazyr) 30 mg sc, långsamt inom bukområdet. Ger snabbare regress från ödemet. Eliminera misstänkt utlösande agens samt slutföra eventuell behandling tillsammans NSAID-preparat samt ACE-hämmare.

Uppföljande behandling mm Tabl Desloratadin alternativt T Cetirizin 1-2 x 2 inom 5 dagar. SIC! högsta 4 tabletter per dygn. Tabl Prednisolon 5 mg alternativt Betapred 0,5 mg, 5 x 1 inom 5 dagar nära svår urtikaria alternativt angioödem tillsammans svullnad inom munhåla samt svalg. Remiss mot husläkare för uppföljning.

Sätt ut eventuell behandling tillsammans ACE-hämmare ifall patienten sökt akut på bas från angioödem. Remiss mot allergolog nära akut urtikaria där detta finns anklagelse angående bakomliggande allergi mot läkemedel, födoämnen alternativt bi-/getinggift. 19

20 Överväg remiss mot dermatolog nära kronisk urtikaria (dagliga symtom inom minimalt sex veckor), svår fysikalisk urtikaria alternativt kontakturtikaria.

Skriftlig resultat mot patienten. Varningsmarkering inom journalen. ICD-kod: D84.1 Hereditärt angioödem (HAE) Definition Angioödem på basen från C1-inhibitordefekt (C1-INH-defekt) är ovanligt, <1 % från patienter tillsammans med angioödem besitter detta. Orsakas från för att C1-INH antingen saknas alternativt ej fungerar, varvid detta bildas olika vasoaktiva kininer, framför allt bradykinin, såsom framkallar angioödem.

Vanligen autosomalt dominant ärftlig. Förvärvad struktur förekommer sällsynt. Klinisk foto Ofta debut inom barndomen alternativt tonåren. en retikulärt huderytem kunna uppträda prodromalt. angrepp beneath flera dagar tillsammans med svullnader inom hud, även ansiktet (ibland rodnade utslag dock ingen klåda, ingen urtikaria) samt slemhinnor (ibland larynx).

Ofta buksmärta inom samband tillsammans med attackerna likt är kapabel förekomma utan andra symtom. Attackerna förmå utlösas från trauma, infektioner, psykisk stress, östrogen, ACE-hämmare mm. Adrenalin, kortikosteroider samt antihistaminer äger dålig alternativt ingen utfall. analys Blodprover: C1-inhibitor mot referenslaboratorium (patienten får ej äga östrogenbehandling).

Komplementfaktor 4 inom regel låg, även beneath anfall. en normalt C4 beneath anfall utesluter tillsammans massiv sannolikhet hereditärt angioödem. DT-buk kunna visa ödem inom tarmväggen samt ascites. Patienterna handläggs på annat sätt än patienter tillsammans vanligt angioödem. 1. nära akut livshotande larynxödem akut intubation/trakeotomi.

2. Inj tranexamsyra (Cyklokapron) 100 mg/ml, 10 ml beneath 10 min iv rekommenderas vilket profylax mot samt behandling från anfall för dem patienter likt svarat på ytterligare behandling. 3. Inj ikatibant (Firazyr) 30 mg, 3 ml sc x 1-3. spärrar bradykinin 2- receptorn samt besitter symtomlindrande konsekvens. enstaka kunna ibland behövas återkomma.

Ikatibant är ännu ej dokumenterat för ungar. 4. inom svåra fall ges C1-INH-koncentrat (Berinert) långsamt iv. Licenspreparat C1-inhibitor Berinert P finns på apoteket Scheele. Dosering: 20 E/kg kroppsvikt (ofta räcker E angående angående behandlingen sätts in inom tid) enheter (20-40 ml) beroende på allvarlighetsgrad, långsamt iv.

konsekvens efter 0,5 3 timmar (snabbare påverkan inom mukosan än inom huden) samt varar 3-5 dygn. ett återkomma vb. Patienter tillsammans med återkommande svåra angioödem är ibland själva utrustade tillsammans med C1-INH-koncentrat. 5. Conestat alfa (Ruconest) är en rekombinant C1-inhibitorpreparat utvunnet 20

21 från mjölk från transgena kaniner.

Dosering 50 E/kg kroppsvikt upp mot 84 kg, över 84 kg 4200 E. ingen register för små människor. 6. Färskfrusen plasma (innehåller ca 1 avdelning C1-INH/ml) bör undvikas, ifall detta finns ytterligare behandling tillgänglig, eftersom detta finns fara för förvärring från HAE-attacken inom 10 % från fallen.

7. Särskild reception finns på Hudkliniken, Karolinska Solna. Histaminförgiftning (scrombroidförgiftning) ICD-kod: Urtikaria ospec L50.9 Definition Dåligt förvarad alternativt tillredd sjömat från Scombroidae-familjen (makrill, tonfisk, bonito) ger tillväxt från bakterier, likt omvandlar histidin mot histamin. Histaminförgiftning äger även rapporterats efter förtäring från andra livsmedel tillsammans höga halter från histamin samt andra biogena aminer, t ex vissa hårda ostar.

Klinisk foto Inkubationstiden är många betalkort, minuter. Vanliga symtom är hettande, stickande känsla, kraftig huvudvärk, pepparbitter smakupplevelse inom munnen, stark rodnad, främst inom ansiktet, hjärtklappning, "oro inom kroppen", ibland andningsbesvär, diarréer samt magont (inte kräkningar).

Duration vanligen 2-3 timmar. Tabl Desloratadin 5 mg, 2 x 1. inom regel undviker man inj klemastin (Tavegyl) 1 mg/ml, 2 ml im alternativt långsamt iv. Detta kunna ge kraftig sedering samt blodtrycksfall. För övrigt symtomatisk behandling. Fortsätt tillsammans med tabl Desloratadin 5 mg, 1 x 3 alternativt tabl loratadin (Clarityn) 10 mg, 1 x 3 så länge liksom symtomen varar.

22 CIRKULATION Aortadissektion ICD-kod: Aortadissektion (oberoende från lokalisation) I71.0 många allvarligt tillstånd likt skall handläggas tillsammans med högsta prioritet. Klassisk dissektion: Incidens 1-3/ ett andel från plötsliga dödsfall. dem flesta dödsfall på bas från aortadissektion inträffar före intagning på vårdinstitution.

Utan behandling hög mortalitet, första dygnet 25 %, första veckan 50 %. Definition samt orsak Intimarift inom kroppspulsåder beroende på primär endotelskada alternativt sekundärt mot mediablödning. Skada inom kärlväggen på bas från förhårdnader av artärväggar som leder till minskat blodflöde samt cystisk medianekros (del från åldrande).

Ärftliga bindvävssjukdomar vilket Marfans alternativt Ehlers-Danlos syndrom. Även distal aortasjukdom äger ofta ärftlig bakgrund. Aortadissektion uppkommer inom regel utan påvisat aneurysm. Riskfaktorer: Hypertoni, rökning, hyperkolesterolemi. Coarctatio aortae, bikuspid aortaklaff. Arteritsjukdomar. Graviditet. Direkt utlösande faktorer: kroppslig ansträngning, PCI/hjärtkirurgi, thoraxtrauma.

Kokain-/amfetaminmissbruk. Klassifikation Klassisk dissektion tillsammans intimaflap mellan sant samt falskt lumen. Stanford typ A: Utgår från kroppspulsåder ascendens. Stanford typ B: Utgår från proximala kroppspulsåder descendens (nedom a subclavia sin). andra lokalisationer: Aortabågen, endast bukaorta, karotis- alternativt koronarkärl.

Typ A är cirka dubbelt så vanlig vilket distal samt besitter högre mortalitet. andra typer: Mediaruptur tillsammans med intramuralt hematom. Diskret dissektion utan hematom. Plackruptur alternativt arteriosklerotisk ulceration. behandlingrelaterad samt traumatisk dissektion. Klinisk foto Svår akut bröstsmärta 90 % Ryggsmärta 90 % från distala dissektioner Smärtvandring 70 % Aortainsufficiens (diastolisk blåsljud) 65 % nära proximal dissektion Hypertoni nära första undersökningen 60 % Pulsanomalier 50 % nära proximal dissektion Synkope, paraplegi samt andra neurologiska symtom inom varierande frekvens.

Differentialdiagnoser Hjärtinfarkt (ST-höjningar talar för hjärtinfarkt, dock proximal dissektion förmå leda mot stopp inom koronarkärl), akut aortainsufficiens från andra orsaker, 22

23 perikardit, pleurit, lungemboli, muskuloskelettal smärta. Aortaaneurysm utan ruptur ger ingen bröstsmärta. analys 1. Hjärt-kärlstatus. indikator på aortainsufficiens.

Blåsljud från a karotis alternativt subklavia. Blodtrycksmätning inom bägge armarna. Bred palpabel bukaorta. Blåsljud över bukaorta. 2. EKG (normalt inom 30 %). 3. Arytmi- samt blodtrycksövervakning. 4. Ekokardiografi (TTE), utmärkt nära proximal dissektion. Esofagusekokardiografi (TEE) visar även distal dissektion samt är kapabel ersätta DT.

Arcus aortae samt distala delen från ascendens är svårundersökta. 5. Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. PK. 6. DT thorax tillsammans kontrast. 7. MR, utmärkt teknik nära stadig cirkulation samt för uppföljning. angående diagnosen dissektion är kapabel fastslås alternativt uteslutas tillsammans med ett undersökningsmetod är detta utmärkt (TTE+TEE alternativt DT).

nära kvarstående osäkerhet måste flera metoder utnyttjas. 1. Smärtbehandling tillsammans med inj Morfin 1 mg/ml, långsamt iv mot smärtfrihet, återkomma vb. 2. Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 2-5 ml iv beneath 3 minuter. förmå återkomma tillsammans 5 minuters intervall alternativt ges vilket infusion, 40 ml (200 mg) inom 160 ml Glukos 50 mg/ml.

Ges inom dosen 2 mg/min= 2 ml/min. Totaldos bör ej överstiga mg. 3. Alternativ mot labetalol är selektiv betablockare, inj metoprolol (Seloken) 1 mg/ml, 5+5+5(+5) ml långsamt iv för puls- samt blodtrycksreglering. 4. Sänk systoliskt blodtryck mot 120 mmhg tillsammans med inf Nitroglycerin. Använd färdigblandad lösning, 1 mg/ml.

Starta tillsammans med 0,25 µg/kg/min samt öka dosen fanns 5:e min inom steg ifall 0,25 µg/kg/min vb. Kirurgisk alternativt medicinsk behandling Akut thoraxkirurgisk behandling rekommenderas nära dissektion inom kroppspulsåder ascendens (typ A). Kontakta thoraxkirurgjour omedelbart! nära dissektion utgången från huvudartär descendens (typ B) kontaktas kärlkirurgjour för samtal.

Akut kärlkirurgi rekommenderas nära dissektion tillsammans komplikation, t ex när kärlförsörjningen mot vitala kroppsdel är hotad, nära hotande ruptur/tecken på pågående blödning alternativt retrograd utbredning från dissektionen mot huvudartär ascendens. Medicinsk behandling rekommenderas nära okomplicerade dissektioner inom huvudartär descendens samt äger identisk korttidsresultat likt kirurgisk behandling inom dessa fall.

Sen kirurgisk reparation kunna ständigt övervägas. konsekvens från kirurgi samt medicinsk behandling Sjukhusmortaliteten är % tillsammans akut kirurgi från proximal dissektion. Distala dissektioner likt behandlas medicinskt äger ca 20 % sjukhusmortalitet. nära renal alternativt mesenteriell ischemi är mortaliteten hög %.

Långtidsprognosen är god angående patienten överlever första året. 23

24 Artärocklusion inom extremitet ICD-koder: Övre extremitet I74.2; nedre I74.3 Orsak Ofta kronisk perifer artärsjukdom. Snabb försämring alternativt brådskande symtom beroende på plats trombosbildning alternativt emboli från hjärtat (oftast patient tillsammans med förmaksflimmer).

Mindre vanlig embolikälla är aneurysm inom huvudartär, a femoralis alternativt inom a poplitea. Klinisk foto nära ocklusion akut uppträdande smärta, kall luft, blekhet, kraftlöshet samt känselnedsättning inom extremitet. Avsaknad från pulsar inom påverkad extremitet. analys Blodprover: Blod-, elektrolytstatus, PK, APTT. EKG. Värdera ischemigrad genom vårdcentral eller sjukhusavdelning, pulspalpation, ankeltryck samt dopplerundersökning.

Viabel vävnad: Mätbart ankeltryck, opåverkad motorik samt sensibilitet. Hotad kroppsdel: Inga arteriella dopplersignaler. Motorik alternativt sensibilitet påverkad. Vilosmärta. Irreversibel vävnadsskada: Inga venösa dopplersignaler. Marmorerad hud. Kontakta kärlkirurg för övertagande alternativt gemensam handläggning.

Vidare analys tillsammans med ultraljud-duplex alternativt angiografi alternativt akut embolektomi. Inj Heparin 5000 E iv alternativt lågmolekylärt heparin inom lågdos. Inj morfin 1 mg/ml 5-10 ml mot smärta. ASA (Trombyl) 75 mg x 1 mot varenda. Klopidogrel 75 mg x 1 nära ASAöverkänslighet. Tabl Simvastatin mg x 1. Hypertensiv kris (med encefalopati alternativt andra kristecken) ICD-kod: Beroende på underliggande orsak, I11-I15 Definition många högt blodtryck (vanligen >240/130 mmhg) samt symtom i enlighet med nedan.

Kristecken kunna uppträda nära lägre trycknivåer nära lungödem. Malign hypertoni definieras såsom fundus hypertonikus III-IV, dvs exudat, blödningar, papillödem nära ögonbottenundersökning. (Graviditetstoxicos är enstaka ytterligare typ från kristillstånd tillsammans proteinuri samt lätt-måttlig blodtrycksstegring).

Orsak Oftast kraftig blodtrycksstegring beneath relativt betalkort period. Snabbt progredierande sekundär hypertoni mot modell akut njurartärocklusion, akut glomerulonefrit, intracerebral process (särskilt lillhjärnsblödning fråga 24

25 särskilt nära DT undersökningen), primär hypertoni tillsammans akut försämring, alternativt många sällsynt feokromocytom.

Differentialdiagnos är stroke alternativt ytterligare intrakraniell process. Klinisk foto Akut vänsterkammarsvikt alternativt lungödem. Encefalopati tillsammans med huvudvärk, yrsel, synrubbning, illamående, kräkningar, ibland medvetandepåverkan samt kramper. Fokalneurologiska symtom samt fynd är många ovanligt.

Akut njursvikt. Oliguri-anuri. analys 1. Blodtryck inom båda armarna. 2. Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. Urinstatus/testremsa, eventuellt urinsediment. 3. EKG, ofta indikator på vänsterkammarhypertrofi. 4. DT hjärna ifall anklagelse på stroke alternativt lillhjärnsblödning. 5. Lyssna över njurartärerna, granska perifera pulsar.

6. Ögonbottenundersökning. 1. Akut inläggning tillsammans täta blodtryckskontroller. EKG-övervakning. 2. Sängläge, höjd huvudände, lugn samt ro. 3. Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 2-5 ml iv beneath 3 minuter. förmå återkomma tillsammans 5 minuters intervall alternativt ges likt infusion, 40 ml (200 mg) inom 160 ml Glukos 50 mg/ml.

Ges inom dosen 2 mg/min= 2 ml/min. Totaldos bör ej överstiga 200 mg. Drastisk sänkning från blodtrycket skall undvikas för för att förhindra ischemiska komplikationer. Sänk maximalt 25 % per 24 timmar. 4. Diazepam (Stesolid) 5-10 mg alternativt iv. 5. Inj Furosemid 10 mg/ml, 4 ml iv. Högre dos nära njurinsufficiens. 6. ACE-hämmare (tabl Captopril 50 mg upplöst inom en färglösluktlös vätska som är livsnödvändig alternativt calciumantagonist ger långsammare dock mera svårstyrd trycksänkning.

7. nära vänsterkammarsvikt alternativt kontraindikation mot betablockad rekommenderas försiktig nitroglycerininfusion (risk för kraftigt blodtrycksfall samt reflektorisk takykardi). 8. nära njursvikt förbindelse tillsammans med njurläkare. Hypertoni tillsammans höga tryck utan encefalopati alternativt kristecken ICD-kod: Beroende på underliggande orsak, I10-I15 Definition många högt blodtryck (>240/130 mmhg) utan neurologiska symtom alternativt andra kristecken.

Förekommer även nära essentiell hypertoni, ofta medicinslarv. analys Blodtryck inom båda armarna. 25

26 Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. Urinstatus/testremsa. EKG. Lyssna över njurartärerna, granska perifera pulsar. Eventuellt ögonbottenundersökning. Inget behov från drastisk blodtryckssänkning. Tabl Felodipin 5-10 mg alternativt tabl Captopril 50 mg po.

nära hög puls sammanföra tillsammans tabl Metoprolol depot mg. ifall rimlig blodtryckssänkning inom 4 tim är kapabel patienten följas upp polikliniskt. Hypertensiv kris på bas från feokromocytom ICD-koder: Hypertoni sekundär mot hormon sjukdom inom malign tumör inom binjuremärgen C74.1 alternativt benign tumör inom binjure D35.0 Definition många ovanlig struktur från sekundär hypertoni.

Orsakas från katekolaminproducerande tumör inom binjurarna alternativt sympatiska gränssträngen. Klinisk foto Huvudvärk (80 %), palpitationer/takykardi (60 %) alternativt paroxysmla takyarytmier, svettningar (60 %), blekhetsattacker, illamående, svaghet/ trötthet, ångest, mm. Symtomen är kapabel antingen artikel konstanta alternativt komma attackvis.

Hypertensiv kris utlöses oftast från anestesi, dock även vissa läkemedel (t ex tricykliska antidepressiva, metoclopramid) vissa födoämnen samt drycker samt nära tryck mot tumören. OBS! Patient tillsammans svårbehandlad hypertoni, paradoxalt svar på betablockerare, hypertensiv reaktion nära anestesi bör screenas för diagnosen.

analys ifall kraftfull klinisk anklagelse på feokromocytomutlöst blodtrycksstegring sker behandling samt analys inom samråd tillsammans bakjour alternativt endokrinolog. Övriga patienter på akutmottagningen tillsammans med symtom förenliga tillsammans feokromocytom utreds lämpligast senare tillsammans bestämning från P- Metoxynoradrenalin samt P-Metoxyadrenalin helst inom samband tillsammans attack.

nära patologiska värden går man vidare tillsammans med DT binjurar samt angående adrenalinnivåerna är tydlig förhöjda ökar sannolikheten för lokalisation mot binjurarna. ifall katekolaminer samt DT binjurar ej verifierar diagnosen trots kraftfull klinisk anklagelse vidare analys inom samråd tillsammans endokrinolog.

inom dem flesta fall är ej diagnosen fastställd samt behandling ges tillsammans spruta alternativt infusion från labetalol (Trandate) såsom inom högre dos innebär både alfa- samt betablockad (betablockad ensamt skall unvikas). Tabl alfadil (Doxazosin) är en alternativ, startdos 4-8 mg po.

27 ICD-kod: Synkope R55.9 Svimning Definition Akut insättande, kortvarig (20-30 s) samt snabbt övergående förlust från medvetandet på bas från cerebral hypoperfusion. Synkope är vanligt, relativ få söker sjukvård. Associerade kramper, så kallad konvulsiv synkope förekommer. Klassifikation Kardiell synkope: Utlöst från arytmi alternativt strukturell hjärtsjukdom.

Neurocirkulatorisk (reflektorisk): Vasovagal inklusive situationbetingad, sinus karotikussyndrom, atypiska former (utan säker utlösande faktor). Ortostatisk: Primär alternativt sekundär autonom dysfunktion. Ofta läkemedelsutlöst. Hypovolemi. Klinisk foto Kardiell svimning bakgrundsfaktorer samt EKG nära arytmigenes snabb återhämtning samt inom regel avsaknad från prodromalsymtom.

inom enstaka fall föregås svimningen från hjärtklappning. Misstänkt kardiellt synkope. EKG visar sinusbradykardi <50/min, SAblock, kreditkort VT, bifascikulärt block, QRS-tid >0,12 s, preexitation (deltavåg), kreditkort alternativt lång QT-tid, högergrenblock tillsammans ST-höjning inom V1 (Brugada syndrom) alternativt misstänkt arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC) tillsammans med negativa T inom V1-V3.

Sannolikt kardiellt synkope Anamnes. Svimning beneath jobb, samtidig strukturell hjärtsjukdom, (aortastenos, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, förmaksmyxom, primär pulmonell hypertension). Släktanamnes på plötslig död. EKG. Bradykardi <40 per min alternativt RR-interval >3,0 s; AV-block II typ 2 alternativt totalblock; alternerande höger samt vänster grenblock, snabb VT alternativt SVT, polymorf VT (torsades dem pointes), pacemakerdysfunktion alternativt indikator på akut hjärtinfarkt.

Neurocirkulatorisk (reflektorisk) svimning Den vanligaste typen hos yngre personer. Inga indikator på hjärtsjukdom. Den vasovagala formen utlöses inom sittande alternativt stående från brådskande starka stimuli, vanligen smärtstimuli alternativt observerad kroppsskada hos ytterligare. Föregås från illamående, svettning, yrselkänsla, blekhet samt bradykardi, sekundärt mot vagusstimulering.

Långvarigt stående tillsammans venös pooling är kapabel utlösa neurocirkulatorisk svimning tillsammans bradykardi samt blodtrycksfall hos yngre individer. förmå också förekomma nära miktion. Sinus karotikussyndrom är ett specialform där svimning utlöses från huvudvridning samt tryck mot sinus karotikus.

Ortostatisk svimning Sällsynt före 40 års ålder. Ofta långvarigt stående, kraftfull värme alternativt efter ansträngning. Vanligen multifaktoriell mekanism där nyinsatta läkemedel 27

28 (kärlvidgande, diuretika, psykofarmaka), genomgången infektion, förhöjd kroppstemperatur, dehydrering är bidragande orsaker.

nära positivt ortostatiskt test ses enstaka systolisk blodtryckssänkning ifall minimalt 20 mmhg alternativt fall beneath 90 mmhg (med alternativt utan symtom) efter stående inom 3 min. nära autonom neuropati postural hypotension - (diabetes- alternativt alkoholpolyneuropati, Mb Parkinson) ser man blodtrycksfall utan hjärtfrekvensökning. Differentialdiagnoser Epilepsi.

Flera minuters duration. Föregås ibland från aura. Tungbett. nära temporallobsepilepsi vanligen doft- samt smaksensationer. Efter anfallet ses ofta konfusion, postiktal trötthet, muskelömhet, urin- samt faecesavgång. allmänt anfall leder mot övergående laktatacidos. Cerebrovaskulär insufficiens.

Svimning sammansatt tillsammans neurologiska symtom från vertebro-basilarisområdet (ataxi, dysartri, diplopi). ett specialform utgör subclavian stjäla syndrome. Hypoglykemi. successiv försämring tillsammans lång frånvaro. massiv lungemboli. Synkope är indikator på stor/livshotande emboli. Dyspné samt kvarstående hypotension.

Övrigt. Anamnesen ger vanligen tillräcklig diagnostisk kunskap, t ex nära hyperventilationssyndrom alternativt psykologiska reaktioner (factitia, simulering, dissociationssyndrom). analys Anamnes, ställning eller tillstånd, EKG samt ortostatiskt test. ifall kardiell synkope kunna uteslutas krävs ingen ytterligare analys nära enstaka svimningsanfall.

Karotistrycktest rekommenderas på patienter över 40 år tillsammans med oklar svimning. Kontraindikationer är blåsljud över karotiderna samt TIA/stroke senaste 3 mån. Patienten halvsittande inom sängen uppkopplad mot EKG. Palpera karotispulsen på en sidan nedom mandibeln, tryck konstant beneath 5-10 s, upprepa testet på andra sidan.

Testet bedömes positivt ifall asystoli (RR-intervall >3,0 s) och/eller blodtryckfall >50 mmhg uppträder. Överväg ekokardiografi nära anklagelse på strukturell hjärtsjukdom såsom tidigare hjärtinfarkt, hjärtsvikt alternativt vitium. EKG-övervakning nära anklagelse på arytmiutlöst synkope.

Tilttest. anklagelse på reflexutlöst synkope likt inträffat inom stående. Ambulant långtidregistrering från EKG remiss mot fyslab. ILR (implanterbar loop recorder). Inopererad dosa för register från sällsynt uppträdande arytmier. samtal med/remiss mot arytmicentrum. Beroende från orsak mot svimningen.

Kardiell svimning inom kombination tillsammans med strukturell hjärtsjukdom innebär hög fara tillsammans 1-års mortalitet %. Kardiell svimning fordrar bestämd behandling från underliggande orsak. Sinus karotikussyndrom är pacemakerindikation. Patientupplysning angående förebyggande åtgärder nära vasovagal synkope.

Värdera läkemedelsbehandlingen samt ordinera kompressionsstrumpor nära ortostatism. 28

Visa mer